Serviços Científicos
17 de janeiro de 2006
Nós oferecemos Serviços Científicos em termos de:
o EliA Journal
Notícias e informações importantes sobre nossos produtos, sobre autoimunidade em geral, marcadores autoimunes e doenças autoimunes especiais.
o Publicação do Mês
Um comentário sobre os documentos recentes compilados pela Phadia em Freiburg.
As publicações são indexadas por assuntos em uma lista em Excel. Portanto, você pode procurar todos os artigos de um ano ou todos os artigos de um assunto nos últimos cinco anos. Clique aqui para ver o índice.
o Lista de Publicações
Resumos e artigos publicados em relação aos produtos de autoimunidade da Phadia.
EliA Journal
21 de março de 2007
A finalidade do EliA Journal (ex-Elias Journal) é comunicar aos nossos clientes e colegas notícias e informações importantes sobre os nossos produtos, sobre a autoimunidade em geral, marcadores autoimunes e doenças autoimunes especiais.
Autoimunologistas e reumatologistas conhecidos como o Prof. Yehuda Shoenfeld de Israel, Prof. René L. Humbel de Luxemburgo, Prof. Graham R.V. Hughes da Grã-Bretanha ou Prof. Sallie O. Hoch dos Estados Unidos, contribuem para o conteúdo da publicação escrevendo revisões ou cartas ao editor ou dando entrevistas.
O primeiro Elias Journal foi publicado em 1992, a primeira edição em inglês em1996. Desde então o número de exemplares aumento de 4.000 em 1992 para 9.000 em 2006.
Se você precisar de informações adicionais sobre o EliA Journal, por favor entre em contato com a sua Empresa de Comercialização ou Distribuidora Local, consulte os locais em todo o mundo.
EliA Journal 1996-2007 (pdf)
2007 | 2006 | 2005 | 2004 | 2003 | 2002 | 2001 | 2000 | 1999 | 1998 | 1997 | 1996
2007
o EliA Journal No. 1 AI Congress in Sorrento (Edição Especial)
2006
o EliA Journal No. 1 Automation and Rheumatoid Arthritis
2005
o EliA Journal No. 1 ANA
2004
o EliA Journal No. 3 AI Congress Budapest, Special Edition (a cópia impressa não está mais disponível!)
o EliA Journal No. 2 anti-CCP
o EliA Journal No. 1 Celikey on EliA
2003
o EliA Journal No. 3 Quality
o EliA Journal No. 2 ANCA on EliA
o EliA Journal No. 1 Celiac Disease
2002
o EliA Journal No. 2S Dresden Symposium (Edição Especial)
o EliA Journal No. 2 Cardiolipin Abs
o EliA Journal No. 1S AI Congress in Geneva (Edição Especial)
o EliA Journal No. 1 dsDNA Abs
2001
o EliA Journal No. 3 ANA Screening on EliA
o EliA Journal No. 2 The new EliA
o EliA Journal No. 1 Celiac Disease
2000
o EliA Journal No. 1 Antiphospholipid syndrome, GBM
1999
o EliA Journal No. 2 Sjögren's Syndrome
o EliA Journal No. 1 TPO, Recombinant antigens
1998
o EliA Journal No. 2 UniCAP 100
o EliA Journal No. 1 Sm/U1-snRNP
1997
o EliA Journal No. 1 Thyroid Disease Markers
1996
o EliA Journal No. 3 ANCA, LKM Abs
o EliA Journal No. 2 APS
o EliA Journal No. 1 ANCA
Publicação do mês
Setembro - Nº 9, 2007
Comparação de Ensaios Anti-CP
Os anticorpos a proteínas/peptídeos citrulinados (antiCP) estão entre as descobertas mais importantes dos anos recentes no campo de diagnósticos imunológicos. Os antiCP são marcadores para artrite reumatóide, especialmente para o diagnóstico precoce da doença. Sua presença no surgimento da doença tem um valor preditivo altamente positivo para o desenvolvimento de lesões articulares erosivas. Com a sua alta especificidade clínica, o teste é particularmente útil no diagnóstico diferencial entre AR e outras artrites. Diversos ensaios contra proteínas ou peptídeos citrulinados estão atualmente no mercado, mas apenas alguns estudos comparativos foram realizados sobre o tema. No estudo abaixo, a precisão diagnóstica dos 11 métodos EIA mais comumente usados comercialmente para a detecção de anti-CP foi avaliada:
o Bizzaro N, Tonutti E, Tozzoli R, Villalta D
Analytical and Diagnostic Characteristics of 11 2nd- and 3rd-Generation Immunoenzymatic Methods for the Detection of Antibodies to Citrullinated Proteins
Clin Chem 53, 1527–1533
Os soros usados nestes estudo eram de 100 pacientes consecutivos com artrite reumatóide, 74 indivíduos saudáveis e 128 pacientes com outras doenças. Os 11 ensaios eram Aeskulisa RA CP-Detect (Aesku Diagnostika), VCP IgG (Astra srl), Diastat anti-CCP (Axis-Shield), Immunoscan RA Mark2 (Eurodiagnostica), CCP IgG (Euroimmun), CPA (Genesis Diagnostics), Quanta Lite CCP IgG, Quanta Lite CCP 3.0 IgG, and Quanta Lite CCP 3.1 IgG-IgA (Inova Diagnostics), AntiMCV (Orgentec Diagnostika) e EliA CCP (Phadia). Os autores avaliaram CVs dentro das corridas e entre as corridas, sensibilidade e especificidade quando usando o corte recomendado pelo fabricante, bem como a sensibilidade a uma especificidade definida. Pelo fato da característica mais clinicamente significativa do teste ser sua especificidade muito alta, os autores tomaram um valor específico de 98,5% como referência e compararam o valor de sensibilidade de cada método com este valor de especificidade pré-estabelecido. Os dados comparados desta forma demonstraram que os melhores desempenhos foram obtidos com os quatro métodos que usam a mistura original dos peptídeos sintéticos: os ensaios da Eurodiagnostica, Axis-Shield, Phadia e Euroimmun. A uma especificidade pré-definida de 98,5%, estes quatro ensaios ainda obtiveram sensibilidades de 70% (Axis-Shield) a 74% (Phadia).
Nos três métodos produzidos pela Inova, a formulação CCP-3 apresentou resultados apenas levemente diferentes dos métodos que usam o antígeno CCP-2 (sensibilidade de 67% x 64%). Tendo em vista os resultados deste estudo, a combinação de anticorpos IgA com IgG (CCP-3.1 x CCP-3.0) não melhora o desempenho do teste e, portanto, não parece ser útil.
Os autores concluem que nem todos os métodos comercialmente disponíveis para a detecção de anticorpos antiCP têm o mesmo grau de precisão diagnóstica e que uma seleção cuidadosa é necessária para obter-se resultados confiáveis.
Nº 8, 2007 - Novos Previsores de Doença
Publicação do Mês
Agosto - Nº 8, 2007
Novos Previsores de Doença
Trabalhando na área de autoimunidade, é bastante freqüente de você ser solicitado a explicar autoimunidade, autoanticorpos ou o uso diagnóstico de autoanticorpos e fica rapidamente aparente que não é fácil explicar estas questões complexas. A Scientific American é uma revista científica popular, que trás artigos sobre pesquisa nova e inovadora ao público amador e leigo. É uma publicação bem respeitada, apesar de não ser uma publicação científica revisada por pares. Na edição de março de 2007, Abner Louis Notkins do National Institutes of Health (NIH) escreveu artigo fácil de entender mas não simplista sobre autoanticorpos como preditores de doenças:
o Notkins AL
Novos Preditores de Doença
Scientific American - Março de 2007, 72-79
A idéia de que os autoanticorpos poderiam servir como sinais de advertência precoces de doença posterior vieram da pesquisa sobre como o diabetes do tipo I surge. A descoberta de que os autoanticorpos frequentemente anunciam o surgimento do diabetes do tipo I levaram os cientistas a examinar se o mesmo poderia ser verdade em outras doenças autoimunes. Uma que tem sido foco de pesquisa especialmente intensa é a artrite reumatóide. Anticorpos contra citrulina frequentemente aparecem no fluxo sanguíneo antes do aparecimento dos primeiros sintomas, em alguns casos mais de 10 anos antes. O conhecimento de que o autoanticorpo anticitrulina pode servir como marcador preditivo é particularmente estimulante porque, em contraste com a situação do diabetes do tipo I, os médicos já têm medicamentos que podem ser administrados para prevenir ou retardar o surgimento da artrite. Para determinados outros distúrbios autoimunes, a detecção de autoanticorpos preditivos poderia potencialmente possibilitar que as pessoas encerrassem a atividade anti-imune ao evitar determinados gatilhos em seu ambiente. Um caso em vista é a doença celíaca. Os autoanticorpos contra a transglutaminase do tecido surge em até 7 anos antes dos sintomas, sugerindo que as pessoas de alto risco poderiam impedir a doença completamente ao eliminar o glúten da sua dieta. Entretanto, esta idéia ainda não foi testada.
As previsões do futuro sempre intrigaram e amedrontaram as pessoas. Manuseado adequadamente, entretanto, este conhecimento poderia beneficiar os milhões de pacientes e médicos destinados a lutar contra doenças autoimunes.
Nº 7, 2007 - Previsão de Artrite Reumatóide
Publicação do Mês
Julho - Nº 7, 2007
Previsão de Artrite Reumatóide
Tomar decisões individualizadas em relação ao tratamento é um dos desafios mais importantes na medicina. Em consultórios de reumatologia, a maioria dos pacientes que se apresenta com artrite surgida recentemente tem artrite não diferenciada, que é uma forma de artrite que não atende os critérios de classificação para um diagnóstico mais definitivo. Aproximadamente 40 a 50% dos pacientes com artrite não diferenciada apresenta remissão espontânea, enquanto que 1/3 dos pacientes seguirá para ser classificado como tendo artrite reumatóide (AR). Novos protocolos de tratamento colocaram maior importância na necessidade de diagnóstico precoce e terapia de pacientes de AR mas seus custos e efeitos colaterais significam que eles devem ser restritos àqueles nos quais o diagnóstico de AR e progressão provável possam ser confirmados. Na publicação abaixo, um grupo da Leiden University dos Países Baixos apresentou um modelo de previsão para pacientes com artrite não diferenciada.
o Van der Helm-van Mil AHM, le Cessi S, van Dongen H, Breedveld FC, Toes REM, Huizinga TWJ
A prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undifferentiated arthritis
Arthritis Rheum 2007; 56: 433-440
Neste estudo, 570 pacientes com artrite não diferenciada foram testados. 177 deles desenvolveram AR. Uma pontuação de previsão foi calculada para cada paciente com artrite não diferenciada com base em nove variáveis que são normalmente avaliadas durante a primeira visita: idade, sexo, distribuição de articulações envolvidas, rigidez matinal, número de articulações sensíveis ou inchadas, nível de CRP e a presença de RF e anticorpos antiCCP. A faixa de pontuações possíveis é de 0-14, com as pontuações maiores indicando um maior risco de desenvolvimento de AR. Nenhum dos pacientes que apresentou uma pontuação de previsão abaixo de 3 progrediu para AR durante o período de acompanhamento de um ano e todos os pacientes que tiveram uma pontuação acima de 11 apresentaram progressão para AR. Entre os pacientes com pontuação entre 3 e 11, a freqüência de progressão para AR aumentou de acordo com o aumento das pontuações. Portanto, com esta ferramenta fácil de usar, o risco de desenvolver AR pode ser previsto, permitindo portanto decisões individualizadas relativas ao início do tratamento com medicamentos antireumáticos modificadores da doença.
Anteriormente, em 2002, um grupo da Leiden University apresentou um modelo clínico para a previsão de 3 formas e aparecimento de artrite: artrite autolimitante, não erosiva persistente e erosiva persistente.
o Visser H, le Cessie S, Vos K, Breedveld FC, Hazes JMW
How to Diagnose Rheumatoid Arthritis Early. A Prediction Model for Persistent (Erosive) Arthritis
Arthritis Rheum 2002; 6: 357-365
Este modelo de previsão consiste de 7 variáveis: duração do sintoma na primeira visita, rigidez matinal por mais de uma hora, artrite em mais que 3 articulações, dor compressiva bilateral nas articulações MTP, positividade de RF e positividade de antiCCP e a presença de erosões.
Em ambos os modelos o teste de epítopo compartilhado não é considerado. Recentemente, um grupo belga investigou o valor preditivo do epítopo compartilhado de antígeno de leucócito humano:
o Vander Cruyssen B, Hoffman IEA, Peene I, Union A, Mielants H, Meheus L, De Keyser F
Prediction models for rheumatoid arthritis during diagnostic investigation: evaluation of combinations of rheumatoid factor, anti-citrullinated protein / peptide antibodies and the human leucocyte antigen-shared epitope
Ann Rheum Dis 2007; 66: 364-369
Os autores concluem que o valor adicional em potencial do teste de epítopo compartilhado desaparece quando o teste de anticorpo antiproteína/peptídeo citrulinado (ACPA) está disponível. O teste RF e ACPA combinados é útil especialmente quando o RF é considerado como um parâmetro contínuo que reflete uma crescente probabilidade de RA nos títulos de RF maiores. Este estudo discute um ensaio LIA ACPA que tem uma sensibilidade comparativamente baixa para RA (consulte Ref. 4). Seria interessante ver como o modelo se sai usando um ensaio anti-CCP de alta sensibilidade e alta especificidade estabelecido semi-quantitativo.
Nº 6, 2007 - Detecção ANA com ELISA?
Publicação do Mês
Junho - Nº 06, 2007
Detecção ANA com ELISA?
A freqüência de anticorpos antinucleares (ANA) é especialmente alta em diversas doenças reumáticas sistêmicas. Além disto, estes autoanticorpos podem ser encontrados em muitas outras doenças, autoimunes ou não. A detecção de ANA faz parte dos critérios diagnósticos de doenças reumáticas como LES. Os ensaios de triagem de ANA são freqüentemente realizados por imunofluorescência indireta (IIF), seja em tecido de roedores ou em células HEp-2 ou HEp-2000. A freqüência do teste de ANA aumentou rapidamente na rotina clínica e, posteriormente, o número de testes positivos também aumentou. Isto significa que os laboratórios de autoimunidade realizam agora muitos ensaios de acompanhamento que são mais caros e, na maioria dos casos, apresentam resultados negativos. Para evitar estes procedimentos dispendiosos e demorados, seria eficiente ter um método de triagem que pudesse detectar estes soros que são positivos por IIF para autoanticorpos relevantes para o diagnóstico de doenças reumáticas.
O estudo abaixo avaliou um ensaio Elisa comercialmente disponível para anticorpos antinucleares (ANA) sendo triados em um grande laboratório de rotina.
o Sinclair D, Saas M e outros
Can an ELISA replace immunofluorescence for the detection of anti-nuclear antibodies? The routine use of ANA screening ELISAs
Clin Lab 2007; 53: 183-191
Neste estudo, em um laboratório de sorologia de rotina, 2000 soros consecutivos com pedidos de triagem ANA foram testados por ELISA e os resultados foram comparados com os obtidos por imunofluorescência. Destes resultados, foi estabelecido um protocolo de corte de quociente ANA para orientar ações adicionais. Uma segunda série de 7000 amostras foi estudada para avaliar a eficácia disto. Os antígenos incluídos no ELISA usados são Ro (52 a 60), La, Sm, RNP, Scl-70, Jo-1, PM-Scl, histonas, nucleossomos de centrômero e DNA bifilamentado. Entre 2000 amostras de rotina, 162 apresentaram resultado positivo com o ELISA. Isto esteve razoavelmente de acordo com a experiência de triagem de IIF que apresentou 216 positivos. 54 pacientes tinham um ANA que era visível por imunofluorescência, mas que não tinha ANA por ELISA. Um estudo adicional deste 54 pacientes demonstrou que eles têm os seguintes padrões de ANA: matriz nuclear, tubulina, peroxissomos, aparelho mitótico nuclear, vimentina e padrões lisossômicos. Apesar de bens descritos, não se sabe se os anticorpos que dão origem a estes padrões têm correlações clínicas significativas. Nenhum destes pacientes apresentou sinais ou sintomas clínicos que levaram a um encaminhamento para opinião de um reumatologista consultor no momento da intervenção.
De acordo com a experiência dos autores, a mudança de IIF para ELISA não comprometeu o resultado clínico para os seus pacientes. Os resultados demonstram que o ANA ELISA pode substituir com sucesso a IIF para a detecção de anticorpos clinicamente significativos.
Nº 5, 2007 - Algoritmo Diagnóstico para Doença Celíaca
Publicação do Mês
Maio, Nº 5, 2007
Algoritmo Diagnóstico para Doença Celíaca
Estima-se que o quociente de casos conhecidos para não diagnosticados de doença celíaca é de 1:7. Isto sugere uma falha na descoberta de casos desta doença. O atraso mediano no diagnóstico varia de 5 a 11 anos. Marcadores sorológicos são um método barato e não invasivo para os médicos identificarem pacientes celíacos. Entretanto, o teste diagnóstico padrão ouro internacionalmente aceito é a demonstração de atrofia vilosa em uma biópsia duodenal. Por causa das limitações de endoscopia, a doença celíaca negativa para anticorpos e atrasos no diagnóstico, muitos centros em todo o mundo sugerem ou recomendam biópsia duodenal de rotina. A prevalência relatada de doença celíaca quando realizando-se uma biópsia duodenal de rotina varia de 1,0 a 5,2%. Os autores do artigo abaixo desenvolveram e avaliaram uma decisão clínica que usou uma combinação de teste sorológico pré-endoscopia (para os anticorpos transglutaminase do tecido, antitTG) e avaliação de sintomas para identificar pacientes com doença celíaca:
o Hopper AD, Cross SS, Hurlstone DP et al (2007)
Pre-endoscopy serological testing for coeliac disease: evaluation of a clinical decision tool
Br Med J , online first, doi: 10.1136/bmj.39133.668681.BE (publicado em 23 de março 2007)
2000 pacientes foram recrutados, dos quais 739 foram classificados no grupo de ato risco e 1261 no grupo de baixo risco de acordo com as suas indicações de encaminhamento. No total, 77 pacientes foram recém-diagnosticados com doença celíaca. A prevalência de doença celíaca em todos os pacientes submetidos a gastroscopia foi de 3,9% e no grupo de alto risco ela foi de 9,6%. A prevalência de doença celíaca negativa para anticorpo transglutaminase de tecido foi de 0,4% (7 de 2000 pacientes). Todos os casos de doença celíaca negativa para anticorpos ocorreram no grupo de alto risco. Apenas um destes sete pacientes tinha deficiência de IgA seletiva. A doença celíaca negativa para anticorpos foi responsável por 9,1% (7/77) dos casos deste coorte.
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AntitTG isolado |
Combinando biópsia do grupo de alto risco e pos antitTG |
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Sensibilidade |
90,9% |
100% |
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Especificidade |
90,9% |
60,8% |
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Valor preditivo positivo |
28,6% |
9,3% |
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Valor preditivo negativo |
99,6% |
100% |
Portanto, a estratégia de teste sorológico pré-endoscopia para doença celíaca combinada com a biópsia de casos de alto risco apresentou uma sensibilidade de 100% neste coorte de pacientes e nenhum caso de doença celíaca foi perdido. Ao usar esta ferramenta de decisão em vez da biópsia duodenal de rotina, 58,5% dos pacientes teriam evitado uma biópsia duodenal e o mesmo número de casos de doença celíaca teria detectado. Estes dados suportam a necessidade de biópsia duodenal em pacientes de alto risco, mesmo se eles forem negativos para anticorpos.
Infelizmente, os autores não declaram qual teste anti-tTG foi usado. A sensibilidade e particularmente a especificidade deste ensaio são surpreendentemente baixas e resultam em um PPV muito baixo. Todos os estudos com Celikey demonstraram uma especificidade muito maior para doença celíaca (por exemplo, Bürgin Wolff e outros, Scand J Gastroenterol 2002, 37:685-691: sensibilidade 96% e especificidade 99%). Entretanto, mesmo apesar de um ensaio com desempenho relativamente baixo ter sido usado, o algoritmo proposto pelos autores ainda evita muitas biópsias desnecessárias. O uso de um ensaio mais específico reduziria o número ainda mais.
Nº 4, 2007 - Tabagismo, LES e AR
Publicação do Mês
Abril - Nº 4, 2007
Tabagismo, LES e AR
Apesar dos direitos dos não-fumantes serem um tópico em evidência para os operadores do direito atualmente, especialmente na Europa, a influência do tabagismo sobre o desenvolvimento de doenças autoimunes é de crescente interesse entre os imunologistas e reumatologistas. A exposição ao fumo tem sido consistentemente associada a artrite reumatóide (AR) e outras doenças autoimunes. Neste mês nós apresentamos dois estudos de 2006 que estudam este tema com alguns detalhes.
o Freemer MM, King TE Jr, Criswell LA (2006)
Association of smoking with dsDNA autoantibody production in systemic lupus erythematosus
Ann Rheum Dis 65, 581-584
o Majka DS, Holers VM (2006)
Cigarette smoking and the risk of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis
Ann Rheum Dis 65, 561-563
Freemer e outros demonstraram em seu estudo que o tabagismo está associado com a soropositividade dsDNA em pacientes brancos com lupus eritematoso sistêmico (LES). Mais especificamente, os pacientes com LES que fumavam no momento da sua avaliação sorológica para dsDNA tinham maior probabilidade de serem soropositivos do que pacientes com LES que eram ex-fumantes ou que nunca foram fumantes. Estes resultados apresentam um mecanismo potencial que pode servir como base à formação de autoanticorpo dsDNA.
Na AR, o tabagismo tem sido associado à positividade de fator reumatóide. Nos indivíduos afetados, a exposição ao tabagismo também tem sido associada a diversas medidas de gravidade da doença tal como a presença de erosões radiográficas, etc. (consulte Majka e outros). No 5º Congresso Internacional sobre Autoimunidade em Sorrento no final do ano passado, um estudo brasileiro denominado “HLA-DRB1 SE genes may trigger specific immune reactions to citrullinated proteins in RA smoking patients” (Oliveira RD e outros) foi apresentado. Os autores concluíram que fatores ambientais contribuem para o aparecimento de antiCCP em pessoas com antecedentes HLA genéticos para AR, com o tabagismo sendo um forte candidato. Portanto, o risco de parentes de pacientes de AR também terem AR é muito maior para fumantes do que para não fumantes.
Usando os resultados de Freemer e outros, bem como os resultados de outros estudos sobre a associação de tabagismo e AR e LER, Majka e outros discutem em seu artigo os possíveis mecanismos subjacentes a esta associação. O conceito de uma interação gen-meio ambiente é sugerido e deve ser observado.
O tabagismo é um hábito comum que é potencialmente modificável. Pelo fato dos autoanticorpos ao dsDNA e CCP poderem afetar o curso da doença em LES e AR, respectivamente, os fumantes com estas doenças devem ser aconselhados a parar de fumar. Este é talvez o ponto mais clinicamente mais relevante a ser obtido através destes estudos.
Nº 3, 2007 - Recomendações da EULAR para artrite precoce
Publicação do Mês
Março - Nº 3, 2007
Recomendações da EULAR para artrite precoce
A definição de artrite reumatóide é algumas vezes imprecisa e, na prática, a artrite inflamatória precoce é frequentemente não diferenciada. Um diagnóstico precoce é complicável pela ausência de testes e critérios diagnósticos específicos. Nos últimos anos, o desenvolvimento de novos tratamentos eficazes e avaliação de novos conceitos destacaram a necessidade de desenvolver diretrizes para o tratamento da artrite precoce. O objetivo da Liga Européia Contra Reumatismo (EULAR) era formular e obter consenso em um conjunto de recomendações visando melhorar o tratamento da artrite precoce.
o Combe B, Landewe R, Lukas C, et al (2007)
EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European
Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)
Ann Rheum Dis 66, 34-45
Recomendação 1
A artrite é caracterizada pela presença de inchaço das articulações, associada a dor ou rigidez. Os pacientes apresentando artrite em mais de uma articulação devem ser encaminhados a e vistos por um reumatologista, idealmente dentro de seis semanas após o surgimento dos sintomas.
Recomendação 2
O exame clínico é o método escolhido para detectar a artrite. Em casos duvidosos, ultra-som, power Doppler e MRI podem ser úteis na detecção da sinovite.
Recomendação 3
A exclusão de outras doenças que não a artrite reumatóide exige uma obtenção cuidadosa do histórico e um exame clínico e deve incluir no mínimo os seguintes testes laboratoriais: hemograma completo, urinálise, transaminases e anticorpos anti-nucleares.
Recomendação 4
Em cada paciente que se apresentar com artrite precoce ao reumatologista, os seguintes fatores prevendo doença persistente e erosiva devem ser medidos: número de articulações inchadas e sensíveis, ESR ou CRP, nível de fator reumatóide e anticorpos anti-CCP e erosões radiográficas.
Recomendação 5
Pacientes com risco de desenvolver artrite persistente e/ou erosiva devem começar o uso de DMARDs o mais brevemente possível, mesmo se ainda não atenderem os critérios de classificação estabelecido para doenças reumatológicas inflamatórias.
Recomendação 6
A informação do paciente relativa à doença e o seu tratamento e resultado é importante. Programas educativos visando lidar com a incapacidade da dor e a manutenção da capacidade de trabalho podem ser empregados como intervenções adjuntas.
Recomendação 7
NSAIDs têm que ser considerados em pacientes sintomáticos após avaliação das condições gastrintestinal, renal e cardiovascular.
Recomendação 8
Os glicocorticóides sistêmicos reduzem a dor e o inchaço e devem ser considerados como um adjunto (principalmente temporário à estratégia DMARD. As injeções intra-articulares de corticóides devem ser consideradas para o alívio dos sintomas locais da inflamação.
Recomendação 9
Entre os DMARDs, o metotrexato é considerado o medicamento âncora e deve ser usado primeiramente em pacientes com risco de desenvolver doença persistente.
Recomendação 10
A meta principal no tratamento com DMARD é atingir remissão. O monitoramento regular da atividade da doença e dos eventos adversos devem guiar as decisões sobre a escolha e as mudanças nas estratégias de tratamento (DMARD incluindo agentes biológicos).
Recomendação 11
Intervenções não farmacêuticas como exercícios dinâmicos, terapia ocupacional e hidroterapia podem ser aplicados como tratamento adjunto às intervenções farmacêuticas em pacientes com artrite precoce.
Recomendação 12
O monitoramento da atividade da doença deve incluir contagem de articulações sensíveis e inchadas, avaliações globais pelo paciente e pelo médico, ESR e CRP. A atividade da artrite deve ser avaliada a intervalos de 1 a 3 meses, enquanto a remissão não for obtida. O dano estrutural deve ser avaliado por raios X a cada 6 a 12 meses durante os primeiros anos. A avaliação funcional (por exemplo, HAQ) pode ser usada para complementar a atividade da doença e o monitoramento do dano estrutural.
Nº 2, 2007 - Avanços Recentes em Doença Celíaca
Publicação do Mês
Fevereiro, Nº 2, 2007
Avanços Recentes em Doença Celíaca
Diversos estudos de triagem em todo o mundo têm demonstrado que aproximadamente 1% da população pode ter doença celíaca não detectada. A prevalência é ainda maior em parentes de primeiro e segundo graus de pessoas com doença celíaca. Esta alta prevalência combinada com o crescente conhecimento da população e dos profissionais de saúde primária estão levando a cada vez mais encaminhamentos. Consequentemente, muito mais pacientes sem nenhum ou com sintomas clínicos apenas moderados são identificados. Estas mudanças na prática clínica vêm ocorrendo simultaneamente a um aumento dramático em nosso conhecimento da patogênese da doença, tornando a doença celíaca o distúrbio “autoimune” humano melhor entendido.
No artigo de revisão abaixo, os autores apresentam os principais avanços recentes selecionados nos aspectos tanto clínico quanto da ciência básica da doença celíaca:
o Van Heel DA, West J (2006)
Recent Advances in Coeliac Disease
Gut 55, 1037-1046
Começando com uma revisão de todos os estudos epidemiológicos recentes, este estudo cobre as manifestações clínicas, impacto da doença celíaca não detectada, impacto da doença celíaca clinicamente detectada, implicações clínicas dos avanços científicos básicos e, finalmente, termina com os diagnósticos e terapêutica.
Com a apreciação da alta prevalência da doença celíaca, há um uso crescente da sorologia na triagem de pessoas assintomáticas e o teste das que apresentam características sugestivas. Em outra revisão, também publicada em 2006, se concentram o soro diagnóstico e em seu papel crescente:
o Lewis NR, Scott BB (2006)
Systematic review: the use of serology to exclude or diagnose coeliac disease (a comparison of the endomysial and tissue transglutaminase antibody tests)
Aliment Pharmacol Ther 24, 47-54
34 estudos preencheram os critérios dos revisores de se tornar um estudo publicado revisto pelos pares, o estudo incluiu pacientes não tratados e controles, anticorpos tanto EMA quanto tTG foram testados, todos os pacientes foram submetidos a uma biópsia com critérios diagnósticos claros e ficou claro que os controles eram negativos na biópsia e que não haviam sido submetidos a biópsia. Na tabela 1 estão relacionados todos os estudos, incluindo o número de pacientes e sensibilidade e especificidade para EMA e antitTG. A partir dos resultados desta revisão, os autores recomendam o uso de teste de anticorpo tTG humano recombinante para excluir doença celíaca se a probabilidade de pré-teste for baixa. Se for possível, eles recomendam uma pequena biópsia do intestino para confirmar o diagnóstico. Se por qualquer razão a biópsia for impedida, então o teste EMA pode ser usado para confirmar o diagnóstico.
Sob o tema de doença celíaca, nós realizamos um estudo perspectivo sobre a patogênese que poderia ser interessante:
o Steene LC, Honeyman MC, Hoffenberg EJ et al. (2006)
Rotavirus infection frequency and risk of celiac disease autoimmunity in early childhood: a longitudinal study
Am J Gastroenterol 101, 2333-2340
1931 crianças que apresentavam alelos de risco de HLA para doença celíaca foram acompanhadas desde a infância. Anticorpos antitTG e de rotavírus foram ensaiados em amostras de soro seriais de cada criança e dois controles coincidentes. 54 crianças desenvolveram doença celíaca. Este estudo apresenta a primeira indicação de que uma alta freqüência de infecção por rotavírus pode aumentar o risco de doença celíaca na infância em indivíduos geneticamente pré-dispostos.
Nº 1, 2007 - Detecção de Anticorpos DNA
Publicação do Mês
Janeiro - Nº 1, 2007
Detecção de Anticorpos DNA
Os anticorpos and DNA bifilamentado (dsDNA) podem ser encontrados em pacientes com lupus eritematoso sistêmico (LES) e, muito menos freqüente e em títulos menores, em pacientes com outras doenças reumáticas (usando métodos mais sensíveis). Portanto, concentrações patológicas de anticorpos dsDNA são um dos 11 critérios diagnósticos para a classificação de LES, que foram estabelecidas pela American Rheumatism Association (ARA) em 1982. Além disto, os anticorpos dsDNA refletem a atividade da doença, servem como previsor da exacerbação da doença e são adequados para monitorar a resposta à terapia. A sensibilidade especificidade dos anticorpos dsDNA em LES são altamente dependentes do método usado. Na publicação abaixo os autores apresentam uma breve revisão dos diferentes métodos, como eles funcionam e suas vantagens e desvantagens.
o Rouquette AM, Desgruelles C (2006)
Detection of antibodies to dsDNA: an overview of laboratory assays
Lupus 15, 403-407
Os métodos mais frequentemente usados nos laboratórios clínicos de rotina são o teste CLIF (imunofluorescência em Crithidia luciliae, ensaio Farr (FIA), o ELISA (ensaio imunossorbente ligado a enzima) e alguns métodos mais novos como o EliA dsDNA da Phadia ou o ensaio Liaison dsDNA da Diasorin.
Quando comparando métodos diferentes para detecção de anticorpos anti-Dna, tem que se considerar que os anticorpos antiDNA são um grupo muito heterogêneo, reagindo com diferentes epítopos e com diferentes graus de avidez. Obviamente, cada método detecta um subgrupo levemente diferente de anticorpos antiDNA e, apesar de haver um padrão internacional (OMS 80), nunca será possível comparar os resultados que são obtidos com métodos diferentes.
Apesar do Farr RIA encontrar os anticorpos de alta avidez mais diagnosticamente relevantes, o ELISA pode detectar também anticorpos com menor avidez, o que leva a uma maior sensibilidade, mas uma menor especificidade em comparação com o RIA. O ELISA dsDNA nos instrumentos ImmunoCAP tenta ser um meio termo entre estes métodos, medindo principalmente anticorpos de alta avidez para anti-dsDNA. A especificidade e a sensibilidade são considerada entre os valores de um ELISA típico e o Farr.
Os autores concluem que as discrepâncias dos resultados de antidsDNA existem entre laboratórios apesar dos crescentes procedimentos de Garantia de Qualidade tanto dos fabricantes quanto dos usuários. Portanto, os resultados devem ser interpretados por um médico que esteja ciente da técnica utilizada no laboratório e seja experiente na avaliação de uma doença complexa como o LES.
Nº 12 de 2006 - Diretrizes para Melhorar o Diagnóstico de AI
Publicação do Mês
Dezembro - Nº 12, de 2006
Diretrizes para Melhorar o Diagnóstico de AI
Quando os critérios da doença foram concordados há algumas décadas, os procedimentos de teste laboratorial eram bastante diferentes dos usados na maioria dos ambientes de rotina sorológicos atuais, mas os critérios ainda são usados como se a tecnologia pela qual eles são detectados tivesse pequena influência sobre o diagnóstico. Isto está longe de ser verdade, como exemplificado na literatura científica mais recente. Portanto, parece cada vez mais importante estabelecer diretrizes para testes de sorologia autoimune para proporcionar suporte ótimo aos médicos no estabelecimento de um diagnóstico correto e estimativa de um prognóstico provável.
O grupo diretor da European Autoimmunity Standardization Initiative (EASI) vem trabalhando para harmonizar diferentes abordagens aos diagnósticos de autoimunidade. Iniciado e organizado pela Phadia, os membros do grupo diretor são laboratórios europeus e especialistas clínicos independentes. Para apresentar subsídio aos objetivos da EASI, o grupo diretor publicou o artigo abaixo sobre Lupus:
o Wiik A, Cervera R, Haas M, Kallenberg C, Khamashta M, Meroni PL, Piette J-C, Schmitt R, Shoenfeld Y (2006)
European attempts to set guidelines for improving diagnostics of autoimmune rheumatic disorders
Lupus 14, 391-396
Algumas das questões abordadas neste artigo são:
§ Como podemos usar os resultados derivados do uso de novas tecnologias?
§ Estes resultados são tão valiosos para diagnóstico quanto os de técnicas clássicas?
§ Nós usamos os resultados sorológicos de maneira racional no trabalho clínico?
§ Onde nós podemos fazer progresso nos diagnósticos clínicos?
§ Nós precisamos de mais que um método para apurar um resultado positivo?
§ Quem decide quais métodos são ótimos para o trabalho clínico?
§ As novas tecnologias irão ajudar a resolver os nossos problemas de diagnóstico?
§ Podemos limitar os custos do sorodiagnóstico pelo uso de algoritmos para solicitar testes?
§ Os custos de longo prazo para os pacientes podem ser limitados pelo diagnóstico precoce e intervenção?
O artigo não tenta responder todas estas perguntas mas destina-se a ser um catálogo de questões a serem discutidas entre os membros ativos do sistema de saúde.
No presente momento, as equipes de EASI nacionais são compostas por especialistas clínicos e de laboratórios trabalhando em muitos países europeus. Vários países, onde ainda não existe equipe de EASI nacional, expressaram um interesse em unir-se nestas atividades. Um alto interesse também foi demonstrado no 5º Congresso Internacional sobre Autoimunidade em Sorrento em 01 de dezembro, onde a sala para a sessão EASI ficou completamente lotada. Os membros do EASI esperam que seus esforços levem a um diálogo aberto entre as partes envolvidas em toda a Europa e possivelmente além dela.
Nº 11 de 2006 - AntitTg em PBC
Publicação do Mês
Novembro - Nº 11, de 2006
Anti-tTg em PBC
Tem sido relatado que pacientes com cirrose biliar primária (CBP) tem um risco elevado de doença celíaca (DC). Por outro lado, tem-se demonstrado que o risco de resultados falsos positivos em testes antitTG é muito alto em pacientes de CBP. No estudo abaixo, Bizzaro e outros testaram seis imuno-ensaios de enzimas antitTG diferentes para verificar se os resultados possíveis são falso-positivos devido à reatividade cruzada com antígenos mitocondriais ou se eles são corretamente positivos por causa de uma elevada prevalência de DC em pacientes de CBP.
o Bizzaro N, Tampoia M, Villalta D, Platzgummer S, Liguori M, Tozzoli R, Tonutti E (2006)
Low specificity of anti-tissue transglutaminase antibodies in patients with primary biliary cirrhosis
J Clin Lab Anal 20, 184-189
Os autores mediram anticorpos antitTG em 105 pacientes adultos afetados com CBP. Os anticorpos IgA foram medidos com seis ensaios de imunoenzimas diferentes que usam antígeno de origens diferentes: recombinante humano (Erospital e Phadia), placenta humana (Euroimmun), eritrócitos humanos (Inova) e fígado de cobaia (Eurospital e Inova). Três kits diferentes foram usados para medir os anticorpos IgG: antígeno recombinante humano (Erospital e Phadia) e extração de células vermelhas do sangue humano (Inova).
No total, 28 de 105 indivíduos com CBP apresentaram teste positivo para anticorpos antitTG IgA em qualquer método, mas apenas 2 foram eventualmente considerados afetados por DC. Demonstrou-se que os outros 26 eram falsos positivos.
A especificidade dos kits de IgA usando os diversos substratos antigênicos variou de 82,5% (substrato de eritrócito humano) a 97,1% (tTG recombinante humano). Entretanto, as diferenças no desempenho não foram atribuíveis apenas à origem do substrato pois, mesmo com o grupo de antígeno recombinante humano, um teste apresentou mais que o dobro de falsos positivos que o outro.
Um aspecto também interessante foi que, enquanto que os anticorpos antitTG IgA em geral são considerados um marcador muito mais específico para DC do que os anticorpos antitTG IgG, este estudo sustenta um estudo anterior ao demonstrar um número muito maior de falsos positivos em CBP com antitTG IgA do que com antitTG IgG.
Finalmente, este estudo apresenta uma associação entre CBP e DC em 2% dos casos, o que é comparável ao observado em estudos de triagem. Ele demonstra que um número significativo de indivíduos com CBP pode dar resultados falso-positivos em teste detectando anticorpos antitTG e que esta falsa positividade está relacionada ao antígeno e ao sistema de teste usado. Os autores podem cuidado na interpretação dos resultados deste grupo de pacientes.
Nº 10 de 2006 - Anticorpos Citoplasmáticos Antineutrófilos
Publicação do Mês
Outubro - N° 10, de 2006
Anticorpos Citoplasmáticos Antineutrófilos
O teste para anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) é um teste sorológico útil para auxiliar no diagnóstico de vasculites de pequenos vasos, incluindo granulomatose de Wegener, poliangiite microscópica, síndrome de Churg-Strauss e formas localizadas (por exemplo, glomerulonefrite pauci-imune, necrosante crescêntica). A imunofluorescência indireta e o ELISA permanecem sendo as técnicas mais amplamente usadas para a detecção de ANCA, sua combinação sendo a abordagem mais recomendada. Neste verão, uma revisão muito abrangente de ANCA foi publicada no The Lancet:
o Bosch X, Guilabert A, Font J (2006)
Antineutrophil cytoplasmic antibodies
Lancet 368, 404-418
Os autores fizeram buscas na MEDLINE e PubMed para o trabalho sobre ANCA e doenças relacionados a ANCA publicado entre 1982 e 2005. A revisão deles cobre a patogênese com a função patogênica do ANCA, os antecedentes moleculares celulares da ligação e atuação do ANCA, as possíveis razões para o desenvolvimento de vasculites associadas ao ANCA, métodos para a detecção do ANCA e, é claro, a atividade clínica do ANCA.
Quando falando sobre utilidade clínica, os autores também discutiram o monitoramento da doença. Para uma visão ainda mais próxima deste campo interessante, recomendamos um outro artigo que foi publicado este ano:
o Birck R, Schmitt WH, Kaelsch IA, van der Woude FJ (2006)
Serial ANCA determination for monitoring disease activity in patients with ANCA-associated vasculitis: Systematic review
Am J Kid Dis 47, 15-23
A evidência precoce sobre a utilidade do ANCA como marcadores da atividade clí