A maioria destas pessoas não tem qualquer sinal ou sintoma clínico quando exposto aos alérgenos a que são sensibilizados, entretanto, alguns destes podem vir a desenvolver um quadro de anafilaxia. Apesar dos grandes avanços observados no conhecimento na patogênese da doença alérgica, ainda não se consegue estabelecer uma relação direta entre a presença de IgE específica e a reatividade clínica. A anafilaxia pode se manifestar em pacientes com níveis baixos de IgE ou até mesmo em não sensibilizados e, por outro lado indivíduos que apresentem concentrações elevadas de IgE específica podem não desenvolver manifestações alérgicas importantes. Diversas hipóteses têm sido propostas para explicar estas discrepâncias, entre  elas a de que, a razão IgE específica/IgE total teria uma importância crítica,o número de epitopos reconhecidos também parece relevante e a participação de basófilos é outro fator que tem sido aventado. A busca para o reconhecimento dos fatores e mecanismos patogênicos envolvidos no desenvolvimento da reação anafilática tem priorizado a avaliação de mastócitos e basófilos, de seus receptores e mediadores. A partir destas pesquisas tem-se procurado definir parâmetros consistentes que contribuam para a identificação e orientação do paciente alérgico com anafilaxia. A história clínica ainda é considerada o melhor instrumento de diagnóstico.

Antecedentes pessoais, exposições a alérgenos potencialmente indutores de anafilaxia, idade, características clínicas são elementos importantes que podem favorecer ou descartar a hipótese diagnóstica. Embasados pela história, teoricamente, algumas provas laboratoriais podem ser bastante úteis. Neste contexto estão incluídas as determinações dos níveis plasmáticos de histamina, dos metabólitos de histamina e de sua concentração na urina de 24 horas. Além disso, pode-se avaliar as diferentes formas de triptase sérica. Na prática a medida de histamina é inviável, uma vez que só tem valor quando a amostra a ser testada é obtida no momento em que se instala o quadro clínico. Atualmente, o parâmetro laboratorial mais utilizado é a quantificação da triptase total sérica ou plasmática, que pode ser mensurada em amostras coletadas até 3 horas após o início dos sintomas.

Alguns estudos mais recentes sugerem que a determinação seriada de triptase e até a basal pós-crise podem ser úteis para  comprovação diagnóstica. É importante lembrar que além da anafilaxia outros fatores podem causar elevação dos níveis de triptase sérica, entre eles, algumas drogas e síndromes mielodisplásicas. A par destes, outros mediadores têm sido apontados, entretanto, ainda não são disponíveis para uso na prática clínica. A grande questão é identificar previamente quais são os indivíduos suscetíveis. Este dado é crítico para prevenção e orientação terapêutica de anafilaxia. O risco clínico individual de desenvolver reação anafilática é determinado não só pela sensibilização a alérgenos, mas também pela própria natureza do alérgeno e por outros fatores intrínsecos. Idade, comorbidades como asma, mastocitose e doenças cardiovasculares são condições relacionadas a maior suscetibilidade clínica. Atopia também é considerado um fator que aumenta o risco de anafilaxia quando o quadro é desencadeado por alimento, exercício, látex e por contraste radiológico.

Testes cutâneos podem ser realizados 3 a 4 semanas pós-reação anafilática para identificação do alérgeno responsável pelo episódio. Especialmente complexa é a avaliação de reação a drogas; muitos imunógenos relevantes para anafilaxia não são conhecidos, limitando bastante o potencial deste tipo de investigação. Testes “in vitro” também são recomendados para confirmação de alérgeno desencadeante do quadro. Resultados quantitativos devem ser interpretados com cautela, porque muitas vezes não se pode comprovar uma proporção direta entre o nível de IgE específica e o padrão clínico. Outras provas laboratoriais podem ser necessárias para diagnóstico diferencial, excluindo algumas formas de leucemia, angioedema hereditário, tumor gastrointestinal e outras condições patológicas. A avaliação de basófilos, sua ativação e mediadores são testes que estão disponíveis para a prática clínica apenas em certos países. Provas específicas que permitem a identificação de diversos marcadores de ativação de basófilos foram padronizadas e, podem ser incluídas no “screening” de diagnóstico de anafilaxia.

Os testes “in vivo” e “in vitro” possibilitam o diagnóstico de sensibilização, mas não têm poder preditivo de apontar o paciente que tem risco potencial de apresentar reatividade clínica. Os quadros relacionados a venenos de insetos têm despertado grande  interesse. Observa-se que cerca de 25% da população tem positividade a um veneno de inseto, entretanto, apenas 3% tem reação clínica sistêmica. Estas discordâncias podem ser decorrentes de diversos fatores inclusive de falsa-positividade aos alérgenos e reatividade cruzada.

Existem diferenças clínicas importantes entre crianças e adultos. O monitoramento de crianças por longo prazo, mostra que o quadro se repete em 32% daquelas que manisfetaram reação sistêmica grave; e 13% daqueles pacientes que apresentam urticária posteriormente desenvolvem reação sistêmica. Em relação aos adultos observa-se que 5 a 30% dos que apresentam história de reação sistêmica a venenos de insetos tem teste cutâneo negativo e IgE específica elevada. A condição inversa também pode ser observada. Infecções agudas, stress, fatores ocupacionais, exercícios contínuos podem aumentar o risco de anafilaxia em pacientes sensibilizados a venenos de insetos.

A anafilaxia desencadeada por alérgeno alimentar é um outro quadro que desperta atenção. Não existem métodos que permitam distinguir o indivíduo sensibilizado que é clinicamente tolerante ao alimento daquele que tem risco de apresentar reação anafilática. As ferramentas mais utilizadas nesta avaliação são: história,testes cutâneos e pesquisa de IgE específica in vitro. Em menos do que 40% dos casos de história positiva os testes confirmam. E, menos do que 40% dos casos com testes “in vivo” e “in vitro” positivos são confirmados com o desencadeamento duplo cego contra placebo. Na área de alergia alimentar tem-se observado grandes progressos com a definição de níveis de IgE especifica com alto valor preditivo. Estes achados podem vir a ter grande aplicação prática, porém para tanto precisam ser validados de acordo com as características do alérgeno e da população.

Desencadeamento com alimento é mais comumente realizado para descartar alimentos suspeitos, que têm pouca probabilidade de estar envolvidos. É uma prova potencialmente perigosa que deve ser evitada quando há história consistente de anafilaxia a um determinado alimento. De toda forma, este tipo de procedimento só deve ser realizado em clínicas /hospitais equipados para atendimento de emergências. Os mesmos fatores que aumentam risco de anafilaxia por veneno de inseto são associados às reações a alimentos. Devendo-se ressaltar que alguns fatores de risco são intrínsecos ao próprio alimento.

Assim é que amendoim e nozes são responsáveis por mais do que 90% dos casos fatias de anafilaxia por alimento, entretanto, peixe, camarão, leite e ovos eventualmente também podem estar envolvidos. Além do próprio alimento, o órgão alvo, a quantidade ingerida, as características de absorção também podem influenciar o risco de anafilaxia. Tolerância clínica ao leite e ao ovo acontece com o crescimento em cerca de 80% das crianças. Determinações seriadas de IgE especifica podem indicar esta evolução benigna. Recentes estudos mostram o desenvolvimento de ensaios para discriminar os epitopos relevantes para cada paciente, individualmente.

A padronização deste tipo de metodologia possibilitará o melhor controle e orientação do caso. A abordagem do paciente de risco de anafilaxia pode melhorar com o desenvolvimento de testes laboratoriais que confirmem o diagnóstico clínico de um episódio de anafilaxia e, de testes práticos e seguros que permitam diferenciar os pacientes sensibilizados que são clinicamente tolerantes daqueles que tem risco de apresentar anafilaxia após exposição ao alérgeno.

Reunindo os diferentes aspectos abordados nesta reunião foram elaborados algoritmos de abordagem em quadro de anafilaxia para facilitar a identificação do paciente de risco e do agente causal.